• 就職禁止事由への該当の有無。（例：自衛官や警察職員など）
  
• 客観的な辞退事由に該当する場合，1年を通じての辞退希望の有無・理由。
  （例：70歳以上，学生または生徒，過去5年以内における裁判員経験者など）
• 重い疾病または傷害があるため裁判員としての参加が困難な場合，1年を通じての辞退希望の有無・理由。
• 月の大半にわたって裁判員となることが特に困難な特定の月がある場合，その特定の月における辞退希望の有無・理由。※注（例：株主総会の開催月など）

※注　調査票の記載から，特定の月の大半にわたって，裁判員になることができない事情（辞退事由）があると認められた場合，当該特定の月に行われる事件については，裁判員候補者として裁判所に呼ばれることはありません。